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【ケアマネ試験講座~第6回】被保険者の資格要件

今回のテーマは「被保険者の資格要件」です。

頻出項目なので必ずマスターしましょう。

この講座では次のことを学びます。

  • 被保険者の種類
  • どうすれば被保険者になるのか
  • 例外的に被保険者にならない場合

被保険者=介護保険に加入するということ。保険に加入するということは、保険料を払うかわりに、介護が必要になれば保険給付を受けられる資格を得るということです。

介護保険には被保険者の種類が2つあるので、それぞれの違いや資格要件などを確認していきましょう。

第1号被保険者と第2号被保険者

介護保険法では第1号被保険者第2号被保険者の2種類が規定されています。

ちなみに「第1号被保険者」は介護保険法第9条の第1号に、「第2号被保険者」は介護保険法第9条の第2号に要件が書いてあるのでこんな名前になっています。

名前の由来は単純ですが、第1号とか言われてもイメージしにくいですよね。

それぞれの要件を確認しましょう。

第1号被保険者 第2号被保険者
市町村内に住所がある65歳以上の人 市町村内に住所がある40歳以上65歳未満の人で、医療保険に加入
介護保険は上の要件を満たせば強制加入です。「保険料が払えないので入りません!」というのは通用しません。

住所=住民票がおいてある市町村が保険者になり、被保険者の種類は年齢によって第1号と第2号に分かれています。

第1号、第2号ともに住所要件と年齢要件がありますが、第2号には加えて医療保険への加入という要件も。

外国人被保険者について

外国人の場合、日本国籍がなくても住民票がある場合(特別永住者3カ月以上の中長期在留者)は、年齢などの要件を満たすと被保険者となります。

逆に日本人であっても、外国に長期滞在していて日本国内に住民票がない場合は被保険者になりません。

要は国籍は関係ないということです。

生活保護受給者について

生活保護受給者であっても要件を満たせば被保険者となります。

被保険者である以上、介護保険料も払う必要があります。

実態は、保険料が保護費から出たり、保険料天引き後の年金が収入額として認定されたり、実質的な負担はないことが多いですが、被保険者であれば生活保護でも保険料を納める義務があります。

生活保護受給者も、住民票があって、65歳以上であれば第1号被保険者です。

第2号被保険者についても、要件を満たせば該当するのですが、生活保護者は医療保険を脱退していることがほとんどです。

なぜなら、国民健康保険では生活保護の人を被保険者としない規定があるからです。

会社の健康保険(被用者保険)に加入している方は第2号被保険者となりますが、生活保護受給者で会社の保険に加入しているケースは少なく、厚生労働省の調査でも数%しかいないようです。

医療保険の補足若い方の医療保険は大きく分けると、会社の勤めの方とその家族が入る被用者保険と、それ以外の方が入る国民健康保険にわかれます。

こういった事情があるため、生活保護受給者は医療保険加入の要件を満たさず、第2号被保険者とならない場合が大半です。

ちなみに、こういった人たちを「みなし2号」と呼び、生活保護制度の中で介護保険の2号被保険者相当の扱いを受けています。「相当」なので「みなし」ということですね。

みなし2号は介護保険制度外の、生活保護制度上の話です。介護の被保険者ではないので介護保険料も払いませんし、介護給付も受けられません。生活保護からお金が出ます。

適用除外施設

被保険者の資格取得には例外があります。

適用除外施設と呼ばれる施設に入所している人は、住所や年齢などの要件を満たしても介護保険の被保険者になりません。

適用除外される理由は、施設内で介護サービスに相当するサービスを受けられること、また、長期入所者が多く介護保険を使う可能性が低いからです。

主な適用除外施設は次のとおり

  • 指定障害者支援施設
  • 障害者支援施設
  • 医療型障害児入所施設
  • 医療型児童発達支援医療機関
  • ハンセン病療養所
  • 救護施設
  • 労災特別介護施設

全ての名称を正確に覚えるのは難しいと思うので、せめて、障がい、児童福祉、ハンセン病、救護(生活保護)、労災関係の施設や医療機関に入っている場合は被保険者にならないことを覚えておきましょう。

被保険者資格の取得と喪失

介護保険の被保険者資格は40歳になるなど要件を満たせば、申請などの手続きをしなくても、勝手に被保険者になります。

手続きをしなくても勝手になることを「発生主義」といいます。反対に手続きがいる場合は「申請主義」などと呼びますが、介護保険の被保険者は発生主義と覚えましょう。

次に、被保険者資格の取得、喪失のタイミングを確認します。

資格取得のタイミング

  • 第1号被保険者は65歳の誕生日の前日
  • 第2号被保険者は40歳の誕生日の前日
  • ほかの市町村や国外から転入した当日
  • 適用除外施設を退所した当日
  • 40歳以上65歳未満で医療保険未加入者が医療保険に加入した当日

資格喪失のタイミング

  • 死亡日の翌日
  • 住所を有しなくなった翌日(国外転出など)
  • 適用除外施設に入所した翌日
  • ほかの市町村へ転出した当日
  • 第2号被保険者が医療保険を脱退した当日

資格の取得喪失の基準日の覚え方

まず資格取得についてです。取得に関しては実はすべて当日からです。

40歳と65歳の年齢到達は誕生日の前日と覚えますが、これは「年齢に達する=誕生日の前日」というのが法律の世界の一般的なルールだからです。

「年齢に達する」といっても、法律界のルールなんて誰も知らないので、誕生日を基準とした表現で「前日」としています。

誕生日前日=年齢到達日=資格取得日なので、厳密にいうと「年齢到達の当日に資格取得する」が正しいのです。

転入、適用除外施設の退所、40~65歳で医療保険加入、これらについては、その日から介護サービスを使う可能性があるので、当日となっています。

前の市町村で介護を受けていたのに、転入してきた当日に「明日からなんで今日は介護サービス使えません」と言われたら困りますよね。

同様に、適用除外施設で介護相当サービスを受けていた人が、施設退所後に自宅で介護サービスを受ける可能性があるので、切れ目なくサービス提供できるよう当日からになっています。

[char no="2" char="マロン"]取得も喪失も基本的に介護が必要な人が困らないようになってるよ[/char]

次に資格喪失についてです。

国外転出日死亡日に受けた介護、適用除外施設入所直前に自宅で受けた介護について、その日に保険が使えないと困るので翌日喪失です。

ほかの市町村へ転出した場合は、移動後の市町村(保険者)でその日に資格取得するので、移動前保険者の資格喪失は当日でOKです。

これは、10日にA市からB市へ異動する場合、9日まではA市、10日からはB市が保険者になるということで、10日にA市の事業所が提供したサービスはB市へ請求することになります。

最後に、2号被保険者の医療保険脱退について、この場合の資格喪失は当日です。

日本では国民はなんらかの医療保険に加入する義務がありますが、生活保護受給者は国民健康保険の被保険者にはなれない規定があるので、この問題が発生するのは生活保護受給者です。

生活保護受給者の場合は、介護扶助(生活保護費の一種)で介護サービスを受けられるので、当日に資格喪失をしても切れ目なくサービス提供ができます。

この理屈でいくと、みなし2号が医療保険に加入したときの資格取得は翌日からでも、実はサービスの切れ目はないのですが、資格取得はすべて当日からとなっています。

40~65歳については、生活保護廃止になれば当日から2号被保険者の資格取得、生活保護開始になれば当日から資格喪失、ということでいずれも当日が基準日と覚えましょう。

被保険者証の交付

被保険者証とは、被保険者であることを証明するもの。

医療保険の場合は、病院窓口で「保険証」を出しますね。あれの介護版で、介護サービスを使うときには事業所に被保険者証を提示します。

第1号被保険者は、65歳になって資格取得をすれば、申請しなくても全員に被保険者証が送られてきます。

第2号被保険者は、要介護・要支援認定申請をした場合か、交付を希望した場合に被保険者証をもらうことができます。

[char no="2" char="マロン"]発生主義だから勝手に被保険者にはなるけど、2号の場合は被保険者証が欲しかったら申請がいるんだね[/char]

過去問

最後にまとめとして過去問で復習です。

過去問(第20回出題)[br num="1"]介護保険の第2号被保険者について正しいものはどれか。2つ選べ。

  1. 40歳に達した日に、自動的に被保険者証が交付される。
  2. 健康保険の被保険者である生活保護受給者は、介護保険料を支払う義務はない。
  3. 強制加入ではない。
  4. 医療保険加入者でなくなった日から、その資格を喪失する。
  5. 健康保険の被保険者に係る介護保険料には、事業主負担がある。
正解は4と5です。

1~4については、今回の講義で学んだ内容です。

5については、健康保険=会社の費用者保険です。被用者とは雇われている人のことですね。

被用者保険の場合、雇用主も保険料を一緒に負担してくれるので正解です。

今回はこれで終わります。お疲れさまでした。

次回の講座はこちら>>>【ケアマネ試験講座~第7回】住所地特例

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