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【ケアマネ試験講座~第3回】保険者、国、都道府県の役割分担

今回のテーマは「保険者、都道府県、国の役割分担」です。

  • 保険者(市町村等)は介護保険制度の現場運営
  • 都道府県は助言と援助で制度を保険者を支える
  • は制度設計と方向性を示す

以上のような役割分担のもと介護保険制度を運営しています。

過去問でもよく出題されているのでしっかりポイントを押さえましょう。

それでは、それぞれの具体的な役割と事務を順番に確認していきます。

保険者の責務

まず、保険者とは何者かを理解したうえで、特徴や事務内容を確認します。

保険者とは

保険者とは制度の運営主体のことで、「市町村」と「特別区(東京23区)」のことをいいます。

ただし、小規模な保険者では複数の市町村で「広域連合」を設立し、この広域連合を保険者とすることができます。ある程度まとめて事務を行うほうが効率的だからです。

特別会計について

介護保険法第3条では、『市町村及び特別区は、介護保険に関する収入及び支出について、特別会計を設けなければならない』と定められており、介護保険専用の財布である「特別会計」の設置が義務付けられています。

介護の財布(特別会計)と、普通の財布(一般会計)を明確に区分し、財政の健全化のために、介護保険の収入と支出の均衡を保つことがねらいです。

特別会計は過去問でも問われたことがあります。答えは〇ですね。

過去問(第15回出題)[br num="1"]介護保険に関する収入及び支出については、特別会計を設けなければならない。

保険者の主な事務

事務1.被保険者の資格管理

被保険者証の発行、更新[br num="1"]・被保険者台帳の作成[br num="1"]・住所地特例の管理

住所地特例とは介護保険は地域保険なので住民票を別の市町村へ動かすと保険者も変わるのが原則。[br num="2"]例外として特定の施設等に住民票を動かした場合は保険者を変更をしない「住所地特例」があり、その特例の管理を行う。詳細はまたの講義で。

事務2.要介護・要支援の認定

・認定調査[br num="1"]・介護認定審査会の設置

介護認定審査会とは医者などの専門家から構成される合議体。介護認定の判定を行う。詳細はまたの講義で。

事務3.保険給付

・介護報酬の審査支払[br num="1"]・区分支給限度基準額の上乗せ、管理[br num="1"]・種類支給限度基準額の設定[br num="1"]・市町村特別給付の実施[br num="1"]・第三者行為求償事務

用語説明区分支給限度基準額:在宅サービス利用者の月の利用上限単位数。介護度別に国が定めていますが、保険者が上乗せ設定することが可能。[br num="2"]

種類支給限度基準額:サービス種類ごとに定める利用制限。例えば事業所の数が少ないサービス種類について、特定の人が何回も使うと他の人が使えないので利用制限をかける場合があります。[br num="2"]

第三者行為求償:加害者(第三者)の不当な行為(事故など)により介護が必要となった場合に賠め、給付費を負担させる制度。

事務4.サービス提供事業者などの基準設定や指定

地域密着型サービス事業者(予防も)、居宅介護支援事業者(※)、介護予防支援事業者に関する基準の設定、指定、指定更新、指導監督[br num="1"]・都道府県知事が介護保険施設などを指定する際の意見提出

(※)居宅介護支援事業者の指定権限は2018年4月より都道府県から市町村へ委譲。

地域密着型サービスとは「グループホーム」や「小規模多機能型居宅介護」など、認知症や介護度が重くなっても、住み慣れた地域でずっと暮らせるように作られたサービス。[br num="2"]その地域に住む住民が対象なので保険者が指定などを行います。[br num="2"]それ以外の居宅サービスや介護予防サービス事業者などは都道府県が指定などを行います。

事務5.地域支援事業の実施

地域支援事業の実施[br num="1"]・地域包括支援センターの設置[br num="1"]・第1号事業などの実施、運営

地域支援事業とは要介護状態の予防、悪化を防ぐための事業で、認定がなくても使える。介護保険法で市町村が行うことが定められている。
第1号事業とは一般的に「総合事業」と呼ばれている旧予防ヘルプ、デイを含むサービス事業のこと。介護保険法第115条の45第1項第1号に定められているため法律内では「第1号事業」と呼ばれています

事務6.市町村介護保険事業計画の策定

市町村介護保険事業計画3年ごとに策定します。計画では3年間の収支の見込みのほか、保険料設定、地域課題、方針、施策などが盛り込まれます。

事務7.保険料に関する事務

・第1号被保険者の保険料率の決定[br num="1"]・保険料の徴収[br num="1"]・滞納者に対する措置

第1号と第2号被保険者第1号被保険者市町村内に住所を持つ65歳以上の人のこと。[br num="1"]第2号被保険者市町村内に住所を持つ40歳以上65歳未満医療保険加入者のこと。

第1号被保険者の保険料の金額は保険者が決定します。

第2号被保険者の保険料は、国が負担率を定めて、各医療保険者がその負担率分になるよう個々の金額を決定し徴収します。

詳細は保険料の講義で説明します。今は保険者が具体的に決めるのは第1号被保険者の保険料だけと覚えておきましょう。

都道府県の責務

事務1.要介護、要支援認定業務の支援

指定市町村事務受託法人の指定を都道府県が行います。指定市町村事務受託法人とは、保険者がやるべき要介護認定調査事務などの業務委託を受けることができる法人のことで都道府県がその指定を行います。

事務2.財政支援

地域支援事業に対する財政負担[br num="1"]・財政安定化基金の設置運営

財政安定化基金とは市町村の計画の見通し誤りや不測の事態で介護保険の特別会計が赤字になりそうな場合に資金の交付、貸付を行う。

事務3.サービス提供事業者や施設の基準設定や指定

居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者、介護保険施設に関する基準の設定、指定、指定更新、指導を行います。

事務4.情報の公表

介護サービス情報の公表と必要と認める場合の調査

事務5.介護支援専門員の登録等

・介護支援専門員(ケアマネ)の登録、更新[br num="1"]・介護支援専門員証の交付[br num="1"]・試験や研修の実施

事務6.都道府県介護保険事業支援計画の策定

都道府県介護保険事業支援計画3年ごとに策定。市町村の計画は保険料の設定など具体的な運営計画でしたが、都道府県の計画は広域調整や基盤整備を目的とする計画です。

事務7.介護保険審査会の設置

介護保険審査会の設置、運営。介護保険審査会とは保険者が行った介護保険に係る行政処分に対する不服申立て(審査請求)の審理・裁決を行う第三者機関。保険者の処分に納得がいかないときに訴えていく場所です。

国の責務

要介護(要支援)認定基準の設定[br num="1"]・介護報酬算定基準の設定[br num="1"]・区分支給限度基準額の設定[br num="1"]・第2号被保険者負担率の決定
第2号負担率について介護保険の財源は公費50%、保険料50%でまかないます。[br num="2"]保険料50%の内訳は2018~2020年の3年間は第1号被保険者で23%、第2号被保険者で27%ですが、この27%が「第2号被保険者負担率」です。[br num="2"]市町村や都道府県が策定する計画に合わせ3年毎に国が人口比を基準に見直します。

おわりに

たくさんあって疲れましたよね。ボリュームが多くなったので、ここでいったん区切ります。お疲れ様でした。

今回は保険者、都道府県、国の事務などを中心にお伝えしました。次回の内容は今回の講義と繋がっている部分が多いのでしっかりマスターして次に進みましょう。

次回の講座はこちら>>>【ケアマネ試験講座~第4回】介護保険法から条例への委任

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